Uno o due anni fa il tema delle «pulci d’anatra» era molto presente negli studi di medicina di famiglia. Non so nemmeno io da cosa dipendesse, ma molte persone si presentavano con prurito dopo un bagno al lago — talvolta con «puntini», talvolta con arrossamenti della pelle. Sui media si leggeva delle pulci d’anatra che, sulle rive di laghi e stagni, non si avventavano sulle anatre bensì sugli esseri umani.
I sintomi erano per lo più relativamente facili da trattare e la «malattia» si risolveva dopo alcuni giorni. Le pulci — che in realtà non sono affatto pulci, ma parassiti vermiformi — muoiono rapidamente nella pelle umana; avevano semplicemente sbagliato ospite. A differenza della correlata bilharziosi, in Svizzera non sono stati segnalati casi cronici.
Con le pulci del subacqueo è simile — eppure completamente diverso: il prurito ha cause del tutto differenti.
Bolle di azoto o qualcosa di più?
Negli ultimi mesi sono stato interpellato più volte da subacquei che, dopo un’immersione, avevano manifestato prurito talvolta intenso o alterazioni cutanee. Naturalmente nessuno di loro aveva l’impressione di essere diventato portatore di pulci d’anatra. In un ambiente ancora più freddo, infatti, non ci sdraiamo sulle rive a prendere il sole.
Non sono più del tutto sicuro di quando abbia sentito per la prima volta il termine «pulci del subacqueo». Sentendo le persone che mi circondano, sembra che la maggior parte lo conosca. Non si tratta di prurito causato da una muta stagna ventilata in modo non ottimale (squeeze della muta). Si ritiene che siano le bolle di azoto ad accumularsi nel tessuto adiposo sottocutaneo, irritando i nervi della pelle o occludendo piccoli vasi sanguigni — provocando così prurito o arrossamenti cutanei. Sembra logico. Passa dopo alcune ore o con un po’ di ossigeno. Nulla di cui preoccuparsi, quasi una tappa normale nella carriera di un subacqueo.
O forse no?
Cutis marmorata — la pelle marmorizzata
Nell’epoca delle fotocamere degli smartphone, le alterazioni cutanee mi vengono spesso mostrate in fotografia: macchie e disegni rossastri-bluastri che ricordano, in senso lato, le venature delle lastre di marmo. Per fortuna, perché dopo alcune ore sono nuovamente scomparsi. In linguaggio medico questo quadro viene definito Cutis marmorata.
Fino a poco tempo fa si riteneva che si trattasse di una cosiddetta «malattia da decompressione cutanea» (DCS di tipo I, interessamento della pelle). In alcuni subacquei con Cutis marmorata diverse circostanze avevano effettivamente portato a un eccessivo carico di azoto. In altri — che avevano fatto tutto correttamente — si doveva ipotizzare un passaggio delle bolle di azoto nella parte arteriosa del sistema vascolare.
Perché la teoria non convinceva
Negli ultimi anni questa idea è stata messa in discussione in modo critico. Perché le bolle di azoto dovrebbero ostruire le vene della pelle, se le vene che riportano il sangue al cuore diventano sempre più grandi? Si doveva supporre che le bolle passassero attraverso sconosciuti «cortocircuiti» dalla circolazione venosa a quella arteriosa — poiché anche nei casi descritti di embolia gassosa arteriosa era stata osservata una Cutis marmorata.
Qui entrano in scena i maiali
Un gruppo di ricercatori nei Paesi Bassi ha condotto esperimenti sull’«embolia gassosa cerebrale». A maiali anestetizzati è stata iniettata una quantità definita di aria nelle arterie cerebrali. Nel giro di pochi minuti comparivano sulla pelle tipiche alterazioni da Cutis marmorata.
I ricercatori avrebbero potuto spiegarlo facilmente: il gas nelle arterie cerebrali viene trasportato in qualche modo altrove, arriva in qualche modo al cuore destro, poi ai polmoni, in qualche modo non viene scambiato negli alveoli polmonari, entra in qualche modo nelle arterie e in qualche modo raggiunge la pelle. Per dei ricercatori ci sono troppi «in qualche modo».
A parlare completamente contro questo meccanismo vi è un dato importante: le aree cutanee esaminate al microscopio non mostravano bolle né tracce di esse — ma chiari segni di processi infiammatori attivi. Si suppone quindi che queste infiammazioni siano causate e controllate da processi che avvengono nel cervello, dove si è verificato il danno iniziale. Anche la tempistica depone a favore di questa ipotesi: la Cutis marmorata compare entro pochi minuti dalle iniezioni — troppo rapidamente perché vi siano bolle presenti localmente.
Un fenomeno anche al di fuori del mondo della subacquea
La Cutis marmorata è rilevante anche al di fuori delle immersioni. Alterazioni cutanee simili vengono descritte con i termini Livedo reticularis e Livedo racemosa:
- Livedo reticularis — forse nota ai nuotatori in acque fredde come una colorazione cutanea violacea-bluastra a rete, correlata alla temperatura dell’acqua.
- Livedo racemosa — ha un aspetto leggermente diverso e compare frequentemente come segno premonitore di ictus cerebrali.
In entrambe le situazioni i meccanismi non sono ancora completamente chiariti; tuttavia il cervello potrebbe svolgere un ruolo decisivo nella trasmissione dei segnali. Il fascicolo sulle pulci del subacqueo e sulla Cutis marmorata non è ancora chiuso.
Che cosa significa per noi subacquei?
Potremmo dover abbandonare l’idea di una innocua malattia da decompressione cutanea e confrontarci con la possibilità che si tratti di una patologia da bolle a livello cerebrale.
- Attendere e vedere non è una buona strategia. Meglio: respirazione di ossigeno normobarico, se necessario in un pronto soccorso. Consultare una hotline di medicina subacquea — lì si conosce il corretto flusso di ossigeno (idealmente 15 l/min; nei pronto soccorso spesso viene somministrato un flusso troppo basso).
- La scomparsa dei sintomi non significa che tutto sia risolto. Non deve essere in ordine soltanto la pelle, ma anche il cervello.
- Mantenere un divieto temporaneo di immersione fino a quando non sarà chiarito se le bolle di azoto si sono formate nel cervello o vi sono state trasportate attraverso un cortocircuito vascolare.
Subire una malattia da decompressione significa sempre che nell’organismo era presente una quantità eccessiva di azoto che non è stata eliminata in modo adeguato rispetto al tempo e alla profondità dell’immersione. Sul sito della SUHMS sono disponibili gratuitamente informazioni scaricabili sul cosiddetto Low-Bubble Diving, che permette di ridurre il carico di azoto.
Probabilmente la cosa più importante è acquisire le necessarie conoscenze attraverso corsi di formazione e lavorare regolarmente sulle proprie capacità subacquee.
A proposito: sul Lago di Zurigo esiste un sito d’immersione che, per buoni motivi, in estate viene frequentato meno spesso. Può capitare che il prurito compaia già durante l’immersione (soprattutto con la muta stagna) — senza che si debba subito pensare alle pulci d’anatra o alle pulci del subacqueo. Perché? Perché lì ci sono moltissime formiche. Durante il cambio dell’attrezzatura, a volte qualcuna finisce nella muta e si immerge insieme a noi.
Articolo originale: NEREUS 3-2018. Testo: Dr. med. Beat Staub — Specialista FMH in medicina generale, Diving Medicine Physician EDTC. www.suhms.org. Racconti sulle pulci del subacqueo e sulla Cutis marmorata a staub@praxis-staub.ch