Il y a un ou deux ans, le thème des « puces de canard » était très présent dans les cabinets de médecine de famille. Je ne sais pas exactement pourquoi, mais de nombreuses personnes consultaient pour des démangeaisons après une baignade — parfois accompagnées de petites papules, parfois de rougeurs cutanées. Dans les médias, on parlait de ces puces de canard qui, sur les rives des lacs et des étangs, semblaient s’attaquer non pas aux canards, mais aux êtres humains.
Les symptômes étaient généralement assez faciles à traiter et la « maladie » disparaissait après quelques jours. Ces « puces » — qui ne sont en réalité pas des puces, mais des parasites de type vermiforme — meurent rapidement dans la peau humaine ; elles se sont simplement trompées d’hôte. Contrairement à la bilharziose, une maladie apparentée, aucun cas d’évolution chronique n’a été signalé en Suisse.
Avec les puces du plongeur, la situation est semblable — et pourtant très différente : les démangeaisons ont une origine totalement autre.
Bulles d’azote ou autre chose ?
Ces derniers mois, plusieurs plongeurs m’ont parlé de démangeaisons parfois importantes ou de modifications cutanées apparues après leurs plongées. Bien entendu, aucun d’entre eux n’avait l’impression d’avoir attrapé des puces de canard. Dans un environnement encore plus froid, nous ne nous prélassons généralement pas sur les rives.
Je ne me souviens plus exactement quand j’ai entendu pour la première fois l’expression « puces du plongeur ». Lorsque j’en parle autour de moi, la plupart des plongeurs semblent la connaître. Il ne s’agit pas de démangeaisons dues à une mauvaise ventilation de la combinaison étanche (squeeze). Selon l’explication courante, ce seraient des bulles d’azote qui s’accumulent dans le tissu graisseux sous-cutané, irritent les nerfs de la peau ou obstruent de petits vaisseaux sanguins, provoquant ainsi des démangeaisons ou des rougeurs. Cela paraît logique. Les symptômes disparaissent après quelques heures ou avec un peu d’oxygène. Rien de très grave, presque une étape normale dans une carrière de plongeur.
Ou peut-être pas ?
Cutis marmorata — la peau marbrée
À l’ère des smartphones, on me montre souvent des photographies des lésions cutanées : des taches et des motifs rougeâtres à bleuâtres qui rappellent, dans une certaine mesure, les veines du marbre. Heureusement, car ces manifestations disparaissent généralement après quelques heures. En terminologie médicale, ce tableau est appelé Cutis marmorata.
Jusqu’à récemment, on considérait qu’il s’agissait d’une « maladie de décompression cutanée » (DCS de type I, atteinte cutanée). Chez certains plongeurs présentant une Cutis marmorata, différents facteurs expliquaient effectivement une surcharge excessive en azote. Chez d’autres, qui avaient pourtant respecté toutes les règles, il fallait supposer que des bulles d’azote avaient franchi une communication vers la circulation artérielle.
Pourquoi cette théorie ne tenait pas
Ces dernières années, cette hypothèse a été remise en question. Pourquoi des bulles d’azote iraient-elles obstruer les veines de la peau alors que les veines qui ramènent le sang vers le cœur deviennent de plus en plus larges ? Il fallait supposer que des bulles passaient, par des « courts-circuits » inconnus, de la circulation veineuse à la circulation artérielle. Cette hypothèse semblait d’autant plus plausible que des cas d’embolie gazeuse artérielle avaient également présenté une Cutis marmorata.
C’est ici que les cochons entrent en scène
Un groupe de chercheurs néerlandais a mené des expériences sur l’embolie gazeuse cérébrale. Chez des porcs anesthésiés, une quantité définie d’air a été injectée dans les artères du cerveau. Quelques minutes plus tard, des lésions cutanées typiques de Cutis marmorata apparaissaient.
Les chercheurs auraient pu expliquer ce phénomène de manière simple : le gaz injecté dans les artères cérébrales serait transporté d’une manière ou d’une autre vers le cœur droit, puis vers les poumons, ne serait pas correctement éliminé dans les alvéoles pulmonaires, retournerait dans la circulation artérielle et finirait dans la peau. Pour des scientifiques, cela faisait beaucoup trop de « d’une manière ou d’une autre ».
Un argument important contre cette explication est que l’examen microscopique des zones de peau atteintes n’a révélé ni bulles ni traces de bulles, mais des signes nets d’inflammation active. Les chercheurs supposent donc que ces réactions inflammatoires sont déclenchées et contrôlées par des processus situés dans le cerveau, là où le dommage initial a été provoqué. Le facteur temps soutient également cette hypothèse : la Cutis marmorata apparaît quelques minutes seulement après l’injection, bien avant que des bulles puissent atteindre localement la peau.
Un phénomène observé aussi en dehors de la plongée
La Cutis marmorata n’est pas propre à la plongée. Des modifications cutanées similaires sont décrites sous les termes de Livedo reticularis et Livedo racemosa :
- Livedo reticularis — les nageurs en eau froide connaissent peut-être cette coloration violacée en réseau de la peau, liée à la température de l’eau.
- Livedo racemosa — son aspect est un peu différent et elle apparaît fréquemment comme signe précurseur d’un accident vasculaire cérébral.
Dans ces deux situations, les mécanismes exacts ne sont pas encore entièrement compris ; le cerveau pourrait toutefois jouer un rôle essentiel dans la transmission des signaux responsables de ces manifestations. Le dossier des puces du plongeur et de la Cutis marmorata n’est donc pas encore clos.
Quelles conséquences pour les plongeurs ?
Nous devons peut-être abandonner l’idée qu’il s’agit simplement d’une maladie de décompression cutanée bénigne et envisager qu’elle puisse refléter une atteinte liée à des bulles au niveau cérébral.
- Attendre que cela passe n’est pas une bonne stratégie. Il est préférable d’administrer de l’oxygène normobare, si nécessaire dans un service d’urgence. Il convient également de contacter une hotline de médecine de plongée, où l’on connaît les débits d’oxygène appropriés (idéalement 15 l/min ; dans les services d’urgence, les débits prescrits sont souvent trop faibles).
- La disparition des symptômes ne signifie pas que tout est réglé. Ce n’est pas seulement la peau qui doit être évaluée, mais aussi le cerveau.
- Faire respecter une interdiction temporaire de plonger jusqu’à ce qu’il soit établi si les bulles d’azote se sont formées dans le cerveau ou si elles y sont parvenues par un court-circuit vasculaire.
Souffrir d’un accident de décompression signifie toujours qu’une quantité excessive d’azote était présente dans l’organisme et n’a pas été éliminée de manière adaptée au temps et à la profondeur de plongée. Sur le site de la SUHMS, il est possible de télécharger gratuitement des recommandations relatives au « Low-Bubble Diving », une approche visant à réduire la charge en azote.
Le plus important reste probablement d’acquérir les connaissances nécessaires lors de formations adaptées et de travailler régulièrement ses compétences en plongée.
Au fait : sur le lac de Zurich, il existe un site de plongée qui, pour de bonnes raisons, est moins fréquenté en été. Il arrive que des démangeaisons apparaissent déjà pendant la plongée (surtout avec une combinaison étanche), sans qu’il soit nécessaire de penser immédiatement aux puces de canard ou aux puces du plongeur. Pourquoi ? Parce qu’il y a énormément de fourmis à cet endroit. Lors du changement d’équipement, certaines se glissent parfois dans la combinaison… et partent plonger avec vous.
Article original : NEREUS 3-2018. Texte : Dr Beat Staub — médecin spécialiste FMH en médecine générale, Diving Medicine Physician EDTC. www.suhms.org. Récits concernant les puces du plongeur et la Cutis marmorata : staub@praxis-staub.ch